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Annegamento  
 

Argomenti trattati:
4.1 Cosa è l'annegamento
4.2 Fattori di annegamento
4.3 Tipologie di annegamento
4.4 Fattore R.I.D.
4.5 Fisiopatologia
4.6 Diversi tipi di annegamento
4.7 Procedure di intervento su annegato
4.8 Procedure di intervento nel trasporto in acqua


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e guarda il servizio andato in onda il 13 luglio 2016 a Superquark su RAIUNO sulle tematiche dell'annegamento in mare.


ANNEGAMENTO
Gli incidenti di annegamento colpiscono in Italia circa 400 persone l’anno. Principalmente è stato visto che non necessariamente le morti per annegamento sono causate da mare mosso o al largo della riva, molti decessi infatti avvengono in piscina o nei primi 10 metri di balneazione marittima.
Gli annegamenti in Italia rappresentano un fenomeno di bassa incidenza, ma ad elevata letalità. I dati dell’ Istituto Superiore di Sanità del 2015 parlano chiaro:
l’annegamento in Italia causa ogni anno circa 380-390 decessi e 440-450 ricoveri.




4.1 COS' E' L' ANNEGAMENTO

L'annegamento è uno stato di asfissia acuta di tipo occlusivo, che provoca una ridotta ossigenazione del sangue fino alla anossia (mancata ossigenazione cellulare) che a livello cerebrale è la causa dell'arresto respiratorio.
L’annegamento come stabilito dalla Conferenza Mondiale sulla Prevenzione dell’Annegamento può essere definito secondo i seguenti fattori:
Sindrome da sommersione o semi annegamento: disfunzione respiratoria che deriva da una sommersione in un fluido con conseguente ingresso all’interno delle vie aeree della vittima (bocca/naso). Le conseguenze porteranno ad asfissia e arresto cardiaco.
Immersione: la vittima è immersa in un fluido, ma con le vie aeree al di sopra della superficie. Le conseguenze portano ipotermia e perdita di forze.
Annegamento: termine post-mortem usato per indicare vittime decedute a causa di una sommersione/immersione in un fluido anche a distanza di tempo dall’incidente.

FASI DELL'ANNEGAMENTO
L'annegamento si compie attraverso diverse fasi:
fase di sorpresa: consiste in una profonda inspirazione, momentanea, della durata di alcuni secondi, prima che l'individuo vada sott'acqua;
fase di resistenza: apnea iniziale, durante la quale l'individuo impedisce la penetrazione di liquido nei polmoni e si agita cercando di riemergere, richiedendo aiuto;
fase della dispnea respiratoria: quando non è più possibile trattenere il respiro, la glottide si rilascia ed iniziano affannose respirazioni sott'acqua che durano un minuto e provocano l'introduzione di grande quantità di liquido nei polmoni e nello stomaco;
fase apnoica: stato di morte apparente con perdita della coscienza, abolizione dei riflessi e arresto definitivo del respiro;
fase terminale: boccheggiamento e arresto definitivo del battito cardiaco.

L'acqua provoca quindi un'asfissia, che è la vera causa del decesso.
La penetrazione di acqua lungo le vie respiratorie, anche in piccola quantità, provoca un'apnea causata dalla chiusura dell'epiglottide, una reazione finalizzata a proteggere l'apparato respiratorio dall'acqua. La chiusura impedisce inoltre il passaggio dell'aria: si parla allora di ipossia.



4.2 FATTORI DI ANNEGAMENTO

Ci sono diversi fattori che favoriscono o non attenuano le conseguenze degli annegamenti e possono essere:
Fattori soggettivi e comportamenti errati: consumo di alcol, droghe, patologie preesistenti che possono compromettere la salute della persona, traumi, immersioni prolungate, sincope, incidenti subacquei, mancato controllo dei bambini, sopravvalutazione delle proprie capacita, mancanza del rispetto dei tempi di digestione.
Fattori ambientali sfavorevoli: freddo, correnti e maree, venti, pendenze e stabilità dei fondali, onde lungo la costa o in barca, scarsa trasparenza delle acque, ostacoli di visibilità.
Fattori d'intervento inadeguato: scarse o inadeguate attrezzature di salvataggio e di soccorso, mancate precauzioni in piscina e al mare, mancanza di supervisione adeguata e disattenzione dei soccorritori.

4.3 TIPOLOGIE DI ANNEGAMENTO

Non esiste una tipologia ben precisa di persone vittime di annegamento in quanto tutti possono annegare. E' possibile però fare delle distinzione:
A. annegamento primario, quando la vittima muore sul luogo dell’incidente o immediatamente dopo (per esempio durante il tragitto all’ospedale) come una diretta conseguenza di una avvenuta sommersione;
B. annegamento secondario, quando una vittima muore per le complicazioni prodotte dall’acqua inalata nei polmoni entro 72 ore dall’incidente.
Altra importante distinzione:
1. Annegamento dei non nuotatori
2. Annegamento dei nuotatori
3. Annegamento improvviso

1. Annegamento dei non nuotatori
A questa tipologia di annegamento appartengono tutti i malcapitati che non hanno esperienze in ambito natatorio, quindi coloro che hanno scarse abilità natatorie.
Rappresenta circa il 45% del totale degli annegamenti (come da rapporto ISTISAN).
I fattori di riconoscimento per un soccorritore possono essere:
• la vittima tiene un assetto verticale, il baricentro della persona è rivolto verso il fondo, come se volesse camminare sull’acqua, mentre sappiamo che lo spostamento in acqua avviene spostando l’asse del proprio corpo in orizzontale (Crawl, Rana, Dorso);
• la vittima non riesce a controllare i movimenti, sono meccanici o scoordinati, le gambe sono rigide e spesso la testa è rivolta all’indietro alla ricerca di aria;
• per l’incapacità di rimanere a galla il malcapitato esegue movimenti di braccia cercando di “scalare l’acqua”, un gesto che al contrario contribuisce all’affondamento;
• la vittima è presa subito dal panico, una delle prime sensazioni che prova è la mancanza di una possibile soluzione, quindi viene avvolta da un senso di morte imminente.
Questa tipologia di annegamento è di genere SILENZIOSO in quanto la persona è concentrata unicamente a respirare. Il tempo di sommersione varia dai 20 ai 60 secondi. Bisogna anche ricordare che questo annegamento può avvenire anche in zone definite sicure dal soccorritore, basta infatti un dislivello del fondale anche di pochi centimetri al mare o in piscina per risultare fatale.

2. Annegamento dei nuotatori
I nuotatori sono la causa più frequente di salvataggi (85%), specialmente al mare. Nonostante la loro conoscenza delle tecniche natatorie e spesso per sopravvalutazione delle proprie capacità sono tra le più quotate vittime di annegamento in situazioni meteo-marittime quali forti correnti, onde, fondali impervi o crampi muscolari. I tempi di sommersione sono relativi alla resistenza della persona, statisticamente si aggirano tra i 2 e i 5 minuti. Il malcapitato sfinisce le sue forze perdendo progressivamente la sua capacità di rimanere a galla. Anche questo annegamento può risultare alcune volte SILENZIOSO, in quanto la vittima tende con tutte le sue forze a tornare a riva o al bordo piscina, senza sentire il bisogno di chiedere aiuto al soccorritore.


3. Annegamento improvviso o IDROCUZIONE o SINDROME DA IMMERSIONE
Tipologia di annegamento dovuto ad un malore della persona: sincope, congestione, infarto, traumi, apnea prolungata, patologie interne della persona, sbalzo termico, eccessiva sosta in acqua troppo fredda. Contribuisce a circa il 10% del totale degli annegamenti.
La sommersione della vittima in questo caso è immediata, ed è quindi anch’essa di tipo SILENZIOSO. Può avvenire in qualsiasi zona del bagno, e in qualsiasi condizione meteo-marittima. Il tempo di sommersione si riduce a qualche secondo.
Questo tipo di annegamento quindi è uno dei più difficili da riconoscere dal soccorritore in quanto i tempi di annegamento sono velocissimi e può capitare in qualsiasi zona di balneazione, anche con mare calmo e in acqua bassa.
L’entrata in acqua determina un primitivo arresto cardiaco con improvvisa perdita di coscienza (sincope) e conseguente arresto respiratorio. Il bagnante non ha nemmeno il tempo di lottare per impedire la sommersione. L’annegato dapprima presenta una cute molto pallida. Questo tipo di annegamento è causato da diversi fattori:
• Traumatico,
• Termico,
• Allergico,
• Digestivo.

FATTORE TRAUMATICO
L’ingresso violento in acqua con trauma (a occhi, orecchio e membrana timpanica, collo, narici, faringe, laringe, epigastrio, genitali) può stimolare un riflesso nervoso a livello dei centri nervosi cardio-respiratori causando un arresto cardiaco improvviso.
FATTORE TERMICO
Si verifica quando lo sbalzo termico tra la temperatura dell’ acqua e quella del nostro corpo è eccessivo. L’ingresso improvviso in acqua dopo:
- Lunga esposizione solare
- Abbondante sudorazione
- Intensa attività muscolare
ognuna di queste cause stimola un riflesso nervoso con arresto cardiaco.
FATTORE ALLERGICO
Il contatto con l’acqua e lo sbalzo termico che ne deriva può far sprigionare dalla cute una molecola importante nel meccanismo delle allergie: l’ istamina. Quest’ultima causa vasodilatazione, caduta della pressione arteriosa e inibizione cardiaca.
FATTORE DIGESTIVO (dopo pasto abbondante)
Lo stomaco pieno di cibo schiaccia in alto la cupola diaframmatica, comprimendo il cuore e compromettendone la sua normale attività. Inoltre durante la digestione vengono assorbite proteine alimentari che in questo caso si comportano da sostanze allergeniche, scatenando un vero e proprio shock allergico.

4.4 Il fattore R.I.D.
Su spiagge sorvegliate viene considerato causa di annegamento anche il mancato intervento da parte di un soccorritore: quando un bagnino non si accorge colpevolmente che qualcuno è in difficoltà, lasciandolo annegare.
In tal caso, come vedremo meglio in un apposito modulo, per la legge l’annegamento è imputabile al bagnino, la cui inadempienza è considerata la causa dell’annegamento.
Il fattore RID indica quei motivi ricorrenti che, su spiagge sorvegliate, impediscono a un bagnino di fare la sorveglianza correttamente e che possono costituire il motivo per cui possa essere imputato di omicidio colposo in caso di annegamento di una vittima. In particolare questa sigla indica:
R = incapacità di Riconoscere una persona che annega;
I = Illegale attribuzione di compiti oltre la sorveglianza;
D = Distrazione dai compiti di sorveglianza per futili motivi personali.
Sono situazioni purtroppo frequenti che possono distogliere un bagnino dalla sorveglianza, uno dei suoi compiti essenziali.
Sapere riconoscere una vittima che annega è una delle abilità professionali più tipiche di un soccorritore in acqua. D’altra parte abbiamo fatto notare che i primi due tipi di annegamento (di non nuotatori e improvviso) non sono facili da individuare, soprattutto per chi è, come bagnino, alle prime armi. Abbiamo visto però che il rispetto di alcune procedure possono facilitare il compito. Una persona che presta il proprio lavoro come bagnino, se non vuole incorrere nell’imputazione di omicidio colposo in caso di annegamento, deve rispettare con attenzione le procedure che gli sono state insegnate.
Che cosa fa un bagnino durante le ore in cui è impegnato? Come abbiamo visto, dalla postazione di salvataggio fa uno scanning continuo dei propri bagnanti, individua chi non sa nuotare, tiene d’occhio chi si avvicina a un pericolo, ecc. Per chi lo osservi dall’esterno, tuttavia, il bagnino fa poco o nulla lì seduto in postazione e per un datore di lavoro sprovveduto o troppo furbo può sembrare sottoutilizzato. Perché non assegnarli qualche altro compito in questi lunghi momenti di inattività?
Abbiamo visto che una vittima può inabissarsi in poco più di 20 secondi ed anche meno se l’annegamento è passivo: una breve assenza potrebbe essere già troppo lunga, un compito apparentemente ininfluente potrebbe rivelarsi fatale perché l’attenzione richiesta a chi fa sorveglianza è alta e continua. La legge infatti considera qualsiasi altra attività incompatibile con la sorveglianza e, quindi, è illegale la assegnazione di altri compiti oltre quelli di sorveglianza e salvataggio.
L’attribuzione di compiti extra a un bagnino di salvataggio fa ancora parte, purtroppo, del malcostume di molte spiagge italiane. Ciò nuoce non solo alla sicurezza dei bagnanti, ma anche all’immagine di un professionista il cui ruolo, su molte spiagge, viene equiparato più a quello di un cameriere che a quello di un addetto alla sicurezza.
Come in qualsiasi altra attività professionale ci sono, accanto ad ottimi lavoratori, lavoratori scadenti che farebbero bene a fare un lavoro che comporti minori responsabilità.
La distrazione di un bagnino per motivi personali perché si intrattiene piacevolmente con una persona dell’altro sesso, parla con un amico volgendo le spalle al mare o va al bar per fare colazione («tanto è solo per cinque minuti o sono pochi i bagnanti in acqua») è un terzo motivo del fattore RID. In questo caso non si può dare la colpa alla preparazione approssimativa ricevuta o al datore di lavoro che gli assegna illegalmente altri compiti, ma essa ricade interamente sulle spalle del bagnino incaricato del servizio che deliberatamente decide di ignorare le norme di cui è il destinatario.


4.5 FISIOPATOLOGIA
L’acqua durante la sommersione può essere inalata o ingerita, in entrambi i casi, a seconda del livello di acqua entrata, può portare ad alterazioni fisiopatologiche molto gravi.
Genera infatti forme di asfissia, condizione nella quale l'assenza o la scarsità di ossigeno impedisce una respirazione normale, fino all’ipossia, carenza di ossigeno dell'intero organismo e dei tessuti:

• L’ingestione d’acqua provoca l’innalzamento del diaframma che provoca difficoltà respiratorie e l'aumento del riflesso del vomito nelle vie respiratorie, con conseguenti ostruzioni e danni molto gravi alle vie respiratorie.
• Le inalazioni di piccole quantità di liquido portano a tosse e raramente a laringospasmo, ovvero una condizione data dalla contrazione dei muscoli della laringe e delle corde vocali che provoca un'ostruzione delle vie aeree con la conseguente sensazione di soffocamento. In forma maggiorata può portare a forme di ipossia.
• Inalando maggiori quantità di acqua si determina una serie di fattori che possono gravemente compromettere la vita della persona.

Ecco cosa avviene in sequenza a livello fisiopatologico:
1. L’inalazione di liquido genera dapprima un laringospasmo e ipossia.
2. Successivamente l’acqua provoca un broncospasmo, ovvero la contrazione della muscolatura liscia dei bronchi che provoca il restringimento del lume bronchiale, quindi il loro calibro, con gravi conseguenze sulla respirazione.
3. L’acqua raggiunge gli alveoli e la sua permanenza provoca la distruzione del surfattante, sostanza proteica essenziale che mantiene equilibrata la loro forma sacciforme, evita la loro eccessiva espansione durante l’inspirazione e il loro collasso durante l’espirazione.
L’alveolo quindi collassa impedendo lo scambio respiratorio, l’ipossia diventa di forma aggravata e infine insorge edema polmonare.

La diminuzione di ossigeno all’interno del sangue, sostituito dall’acqua, fa perdere la funzionalità dei polmoni del 40% già in 3 minuti.
Se non interrotta l’ipossia durante l’annegamento produce in sequenza un ben determinato deterioramento cardiaco:

• Tachicardia: aumenta la frequenza cardiaca, dovuta anche allo stato di agitazione della vittima, specialmente nei primi secondi della sommersione.
• Bradicardia: diminuzione della frequenza cardiaca fino a esaurimento, accompagnata dall’insorgere di ipotermia e perdita di coscienza.
• Attività elettrica senza polso: arresto cardiaco in cui avviene una attività elettrica a livello muscolare ma che non genera contrazioni cardiache efficaci.
• Asistolia: perdita completa del segnale cardiaco.

4.6 ANNEGAMENTO IN ACQUA DOLCE, IN ACQUA CLORATA, IN ACQUA SALATA E IN ACQUA CONTAMINATA
Esiste un particolare fondamentale che è necessario espletare nei diversi tipi di annegamento che avvengono in acqua dolce (tra cui laghi e fiumi), in acqua clorata (nelle piscine), in acqua salata (mari, oceani e piscine) e infine in acque contaminate.
Il nostro organismo è un agglomerato di cellule in grado di vivere ciascuna in maniera indipendente.
Ogni cellula è separata dall’ambiente circostante per mezzo di una membrana plasmatica o plasmalemma che crea un involucro per le altre due componenti fondamentali della cellula che sono il citoplasma e il nucleo. Il plasmalemma è un filtro capace di bloccare o far entrare determinate sostanze. L’acqua a differenza di altri elementi può entrare all’interno della cellula liberamente per il processo dell’osmosi. Lo spostamento d’acqua ai lati della membrana dipende dalla concentrazione salina della stessa; l’acqua quindi si diffonderà dalla parte con una minore concentrazione di sali verso una maggiore. Nel nostro organismo il sangue ha una percentuale salina (Nacl) di circa lo 0.9% e sulla base di questo vengono distinte tre tipologie di soluzioni in rapporto a esso:

• Ipotoniche: quindi quelle con una minore concentrazione di sali rispetto ai globuli rossi. L’acqua entra all’interno della cellula gonfiandola fino a farla esplodere (origina il fenomeno dell’emolisi).

• Ipertoniche: quelle con una maggiore concentrazione di sali rispetto al sangue. L’acqua contrariamente a quelle ipotoniche esce dal globulo rosso, il quale si agglutina (origina il fenomeno della plasmolisi).

• Isotonica: le soluzione è in equilibrio salino con quella dei globuli rossi. Il flusso d’acqua in entrata è quindi lo stesso di quello in uscita.

Sulla base di quanto descritto sopra la tipologia di annegamento ha effetti differenti se avviene in acqua dolce o in acqua salata.

Annegamento in acqua dolce
Il passaggio di liquidi agli alveoli è molto rapido. L'acqua dolce altera il surfattante, gli alveoli collassano e insorge la fibrillazione ventricolare. L’acqua dolce è ipotonica rispetto al sangue, quindi per osmosi elevate quantitativi di acqua penetreranno dai polmoni al sangue aumentandone dapprima la diluizione (emodiluizione) e il suo volume (ipervolemia= aumento del volume di sangue circolante che determina un eccessivo lavoro per il cuore costretto a pompare un volume ematico maggiore), il rigonfiamento eccessivo dei globuli rossi ne causerà infine la rottura (emolisi) con il rilascio dell’ emoglobina, fondamentale molecola di trasporto dell’ossigeno nei globuli rossi. Ciò comporterà una grave ipossia che porterà nel giro di pochi minuti a gravi alterazioni miocardiche, quindi al successivo arresto cardiaco ed una insufficienza renale acuta (l’emoglobina libera nel sangue e non più conservata all’ interno dei globuli rossi danneggia gravemente l’apparato di filtrazione renale). La morte della persona varia tra i 3-5 minuti dalla sommersione.

Annegamento in acqua clorata, piscine
Gli effetti sono medesimi all'annegamento da acque dolci. L'acqua con cloro ha effetti più marcati rispetto all'acqua dolce non trattata, soprattutto a livello dei setti interalveolari, che vengono rapidamente danneggiati con conseguente e drastica diminuzione delle superfici respiratorie.

Annegamento in acqua salata
In acque salate il problema è più grave, perché l’acqua salata che penetra negli alveoli, è 3-4 volte più concentrata del sangue che, per osmosi “richiama“ (l'opposto rispetto a quanto accade in acque dolci) negli alveoli la componente liquida del sangue (plasma) con conseguente:
EDEMA POLMONARE (acqua e plasma nei polmoni),
IPOVOLEMIA ED EMOCONCENTRAZIONE (il sangue perde parte del volume plasmatico, pertanto i globuli rossi sono più concentrati),
SHOCK (grave caduta della pressione arteriosa per riduzione della massa liquida circolante).
L'edema risulta essere sempre severo e particolarmente grave rispetto a quello provocato dall' annegamento in acque dolci. La quantità di acqua salata necessaria per determinare l'arresto cardiaco è però doppia rispetto all'acqua dolce. L’annegamento in acqua salata può causare la morte in 7-8 minuti; seppur i tempi risultino più lunghi rispetto a quello d'acqua dolce, le difficoltà di recupero dovuto anche a fattori esterni come correnti o maree e la velocità di sommersione fanno rendere il soccorso in acqua salata il più complesso.

Annegamento in acqua contaminata
L'azione nociva in questo caso è potenziata dalle diverse sostanze presenti: detersivi, derivati del petrolio, fertilizzanti, alghe, fango, erbe, etc.
Spesso il pericolante inala anche del materiale gastrico refluito, che determina polmonite ab ingestis, fibrosi polmonare e aggravamento generale della situazione respiratoria.

Concludendo possiamo stabilire che l'annegamento in acqua di mare è più dannosa per i polmoni, mentre l'acqua dolce e quella clorata sono molto più dannose per il cuore. Il danno anossico celebrale è invece identico in tutti e due i casi.


4.7 PROCEDURE DI INTERVENTO SU ANNEGATO
Nei casi non fatali l'annegamento può essere trattato con successo con opportune manovre di rianimazione. La procedura di primo soccorso su un annegato è formata dalle seguenti fasi:
1. Portare il pericolante fuori dall’acqua in una zona rigida e sicura; si ricorda che se si utilizza un defibrillatore semiautomatico si deve anche asciugare la vittima affinché non ci sia acqua che connetta il corpo al soccorritore o ad altre persone.
2. Valutare lo stato di coscienza:
• Se la vittima è cosciente con respiro normale senza tosse bisogna riscaldarlo e tranquillizzarlo, se peggiora o presenta tosse, respiro alterato o rantoli chiamare il 112, porre l' infortunato in posizione laterale di sicurezza, riscaldarlo, somministrare ossigeno se possibile e tenere sotto controllo i parametri vitali.
• Se la vittima è incosciente chiamare il Servizio di Emergenza 112.
Effettuare 5 insufflazioni necessarie per togliere buona parte dell’acqua dai polmoni e permettere di liberare le vie aeree.
3. Procedere poi con la fase M.O.T.O.R.E (e G.A.S.P.) quindi controllare battito e respirazione.
4. Valutare il battito cardiaco:
• Se il cuore non batte procedere con la rianimazione cardio polmonare 30/2
• Se il cuore batte ma non respira effettuare 1 insufflazione ogni 5 secondi per 5 minuti
IMPORTANTE:
Bisogna tenere conto che nell’arresto cardiaco da sommersione il cuore è anche ipotermico: le rianimazioni prolungate hanno consentito la ripresa del battito e nel tempo un pieno recupero neurologico. Quindi non bisogna mai interrompere le procedure di rianimazione.

4.8 PROCEDURE DI INTERVENTO NEL TRASPORTO IN ACQUA
Qui di seguito si illustra lo schema delle procedure da utilizzare in acqua, durante il trasporto del pericolante. Da notare, alla fine dello stesso, che se ci si trova nella situazione di trasporto in mare di un pericolante incosciente ad una distanza da riva maggiore di due minuti, vi è la necessità di iniziare le ventilazioni in acqua.


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DA STAMPARE e CONSEGNARE ALL'ISTRUTTORE

Fonte: Salvamento Roma
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